Coes Pond Swim Lessons- Registration-Spanish Version "*" indicates required fields Nombre del niño/a:* Nombre Segundo nombre Apellido Fecha de nacimiento:* Género (marcar con un círculo):* Mujer cisgénero Queer Intersex Hombre cisgénero Mujer trans Hombre trans Trans (no específico) Otro No específico Desconocido/Prefiere no revelarlo Escuela:* Grado actual* Nombre del padre/madre/tutor:* Nombre Apellido Dirección* Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Correo electrónico:* Teléfono:*TrabajoPermiso de mediosDoy permiso para que se tomen fotografías/vídeos de mi hijo para que la YWCA los utilice en folletos del programa, informe anual, sitio web, Facebook, Twitter e Instagram, y otros materiales promocionales y para su divulgación a los medios locales. estoy de acuerdoIntervalo de tiempo de sesión preferido:*Elija uno (el horario de la sesión será confirmado por el Director de Acuáticos) 9:30 AM-10:00 AM 10:00 AM-10:30 AM 10:30 AM-11:00 AM 11:00 AM-11:30 AM AUTORIZACIÓN MÉDICA DE EMERGENCIAEmergency Medical Release*Por favor marque la casilla para aceptar Comprendo que, en caso de emergencia, se hará todo lo posible para comunicarse conmigo o con el contacto de emergencia mencionado. En caso de que no puedan comunicarse, autorizo al médico que se indica en el formulario a hospitalizar, brindar el tratamiento adecuado e indicar que se anestesie u opere a mi hijo/a. Información del médico*Nombre del médicoAfiliación hospitalariaDirección del médico* Dirección Dirección 2 Ciudad Estado Código postal: Teléfono del médico*Información médica*Proveedor de seguro médico:N.° de grupo o póliza:Afecciones médicas (Marque todas las que correspondan)* TDA TDAH Ansiedad Asma Trastorno bipolar Depresión Diabetes Alergia a alimentos TEPT Trastorno de epilepsia None/ Undisclosed Autorización médica* Autorizo a YWCA, como agente de quien suscribe, a prestar su consentimiento con respecto al menor para que reciba exámenes de rayos X, anestesia, diagnósticos o tratamientos quirúrgicos, dentales o médicos y atención hospitalaria recomendados por todo médico o cirujano certificado de acuerdo con la Ley de Ejercicio de la Medicina de MA que forme parte del personal de cualquier hospital, o realizados bajo su supervisión especial o general, ya sea que dichos diagnósticos o tratamientos se realicen en el consultorio o en el hospital. Comprendo que YWCA no será responsable de ninguno de los costos de la atención médica. INFORMACIÓN DEMOGRÁFICASeleccione la opción correspondiente para su hijo/a:Ingresos del grupo familiar* Menos de $17,000 $17,000 - $49,999 $50,000 - $99,999 $100,00 o más Raza* Nativa americana/Nativa de Alaska Asiática Negra Nativa de Hawái u otras islas del Pacífico Hispana/Latina Multirracial Blanca Otra raza Desconocida/Prefiere no revelarla Etnia* Afroamericana Albana Estadounidense Nativa americana/Nativa de Alaska Indo asiática Brasileña Camboyana Caboverdiana De las islas del Pacífico Chinese Colombiana Cubana Dominicana Europea Filipina Ghanesa Guatemalan Haitiana Hispana/Latina Hondureña Japonesa Keniana Coreana Laosiana Liberiana Mexicana Mexicana estadounidense Chicana Medio Oriental Portuguesa Puertorriquense Rusa Salvadoreña Vietnamita Desconocida/Prefiere no revelarla Unknown/Undisclosed Otra etnia Idioma principal* Inglés Español Francés Árabe Portugués Criollo haitiano Criollo caboverdiano Khmer Chino (cualquier dialecto) Coreano Vietnamita Ruso Somalí Twi Lengua de señas estadounidense (ASL) Otro idioma que no figura en la lista Desconocido/Prefiere no revelarlo Fuente de ingresos:* Employment TAFDC SNAP EAEDC SSDI SSI/Pension/Other Retirement Partner/Spouse Support Child Support Alimony Unemployment Other None Unknown/Undisclosed Estado de vivienda:* Sin hogar Vivienda propia Vivienda de alquiler Albergue Otro Desconocido/Prefiere no revelarlo Total de integrantes del grupo familiar:* 1 2 3 4 5 6 7 8 or more Unknown/Undisclosed Tipo de escuela (del niño/a)* Escuelas Públicas de Worcester Otra escuela pública Escuela privada/parroquial Escuela en casa Desconocido/Prefiere no revelarla
